**** This form is provided to communicate any questions or concerns to our Compliance Officer. We will review the report in a timely and discretional manner. We will take reasonable measures to ensure the confidentiality of information you provide to us. However, there may be circumstances when the disclosure of information is necessary. Additionally, please keep in mind if you choose to remain anonymous, the ability to follow-up efficiently may be hampered if not enough details are provided in the form to investigate the issue.

Name:	[optional]
Telephone:	[optional]
Location:	[optional]
Issue Type:	--Select One-- Compliance Ethics Quality of Care/Patient Safety General
When did the issue occur?	Format(MM/DD/YYYY)
Person(s) Involved
[optional]
How did the issue arise or how did you learn of the issue?
[optional]
Please provide any other details that may assist us in helping resolve the concern or the names of any people willing to provide additional information regarding your report.
[optional]
Would you be willing to discuss the allegation in more detail with the Chief Compliance Officer?	--Select One-- Yes No
If Yes, please provide the best contact information here	[optional]

**** Este formulario se proporciona para comunicar cualquier pregunta o inquietud a nuestro Oficial de Cumplimiento. Revisaremos el informe de manera oportuna y discrecional. Tomaremos medidas razonables para garantizar la confidencialidad de la información que nos proporcione. Sin embargo, puede haber circunstancias en las que la divulgación de información sea necesaria. Además, tenga en cuenta que, si elige permanecer en el anonimato, la capacidad de seguimiento eficiente puede verse obstaculizada si no se proporcionan suficientes detalles en el formulario para investigar el problema.

Nombre:	[Opcional]
Teléfono:	[Opcional]
Ubicación:	[Opcional]
Tipo de problema:	--Seleccione uno-- Conformidad Ética Calidad de la atención/seguridad del paciente General
¿Cuándo ocurrió el problema?	Formato(MM/DD/AAAA)
Persona(s) involucrada(s)
[Opcional]
¿Cómo surgió el problema o cómo se enteró del problema?
[Opcional]
Proporcione cualquier otro detalle que pueda ayudarnos a ayudar a resolver la inquietud o los nombres de las personas que deseen proporcionar información adicional con respecto a su informe.
[Opcional]
¿Estaría dispuesto a discutir el alegato con más detalle con el Director de Cumplimiento?	--Seleccione uno-- Sí No
En caso afirmativo, proporcione la mejor información de contacto aquí	[optional]